|
Psiquiatría Forense. Transtorno del sueño
 - Grupos de síntomas
Al abordar los trastornos del sueño, sólo hay que considerar tres síntomas básicos o grupos de síntomas: el insomnio, la dificultad para iniciar o mantener el sueño; la hipersomnolencia, que incluye un sueño excesivo y excesiva somnolencia durante el día; y las alteraciones episódicas del sueño. El insomnio, es con mucho, el síntoma más comùn, y es también el más frecuentemente observado por los psiquiatras.
En muchos casos, la exploración de las causas del insomnio y la hipersomnolencia conduce a enfermedades médicas y psiquiátricas bien conocidas como factores causales.
Insomnio:
- Causas del Insomnio
El insomnio es un síntoma que puede tener causas muy diferentes. Algunas de estas causas empiezan a ser entendidas ahora; cada año se descubren causas nuevas (tabla 2).
- Etiología del insomnio
Todavía resulta útil la agrupación de los insomnios por la queja principal -dificultad en dormirse (insomnio de comienzo del sueño) y dificultad en permanecer dormido- aunque hay un considerable solapamiento; algunas causas pueden producir uno o ambos síntomas. Algunos se refieren a tres síntomas: dificultad en dormirse, frecuentes despertares durante la noche y despertar temprano. Sin embargo, el segundo y tercer síntoma casi siempre van juntos y van asociados con la misma causa probable. Por ello, los agrupamos aquí en el síntoma de dificultad en permanecer dormido.
La dificultad en dormirse es mucho más común en la juventud, y la dificultad en permanecer dormido es más frecuente en las personas de edad avanzada, pero hay las suficientes excepciones como para seguir manteniendo la distinción. La prevalencia del insomnio es mayor en las mujeres.
Las dos columnas de la tabla 2, representan amplias categorías de factores causales. Las enumeraciones no son, en modo alguno, definitivas o estáticas. La creciente atención hacia el insomnio en los estudios del sueño en laboratorio ha aumentado gradualmente el número de casos de insomnio clasificables. No más del 20% de los pacientes insomnes deben ser clasificados como idiopáticos
- Criterios para el diagnóstico del insomnio
a. El síntoma predominante es la dificultad para iniciar o mantener el sueño, o la falta de sueño reparador (sueño aparentemente adecuado en cantidad, pero que deja al sujeto con la sensación de no haber descansado).
b. La alteración se presenta por lo menos tres veces a la semana durante un mes y es lo suficientemente grave como para dar lugar a cansancio diurno o a la observación por parte de los demás de otros síntomas atribuibles a una alteración del sueño, como irritabilidad o deterioro de la actividad diurna.
c. El trastorno no aparece solamente en el curso de un trastorno del ritmo sueño - vigilia o de una parasomnia.
Otras posibles causas del insomnio pueden ser:
- Dolor o malestar.
- Factores dietéticos.
- Efectos medicamentosos directos.
- Efectos de la retirada de fármacos.
- Disfunción tiroidea. |
- Lesiones del tallo cerebral e hipotalámicas.
- Envejecimiento.
- Ansiedad.
- Depresión.
- Cambios ambientales y de fase
|
Hipersomnolencias:
- Tipos de hipersomnolencia
La hipersomnolencia incluye dos grupos de síntomas: quejas por la cantidad excesiva de sueño (hipersomnia) y quejas por una somnolencia excesiva durante el día (somnolencia). En algunas situaciones, ambos síntomas están claramente separados, pero muchas de las enfermedades responsables de la hipersomnolencia pueden producir ambos síntomas a la vez.
Al igual que con los síntomas de insomnio, hay condiciones límite y situaciones difíciles de clasificar, así como casos idiopáticos. Sin embargo, la idea principal es la misma: la hipersomnolencia debe considerarse un síntoma con muchas causas, y deben investigarse éstas.
- Criterios para el diagnóstico de la hipersomnolencia
a. El síntoma predominante es 1) ó 2):
1). Excesiva somnolencia diurna o crisis de sueño no explicables por una falta de sueño.
2). Transición prolongada al estado completo de vigilia (borrachera de sueño).
b. La alteración en A tiene lugar diariamente por lo menos durante un mes, o episódicamente durante prolongados períodos de tiempo y es lo suficientemente grave como para provocar un deterioro en la actividad laboral, en las actividades sociales más frecuentes o en las relaciones con los demás.
c. La alteración no aparece únicamente en el curso de un trastorno del ritmo sueño-vigilia.
Parasomnias: sonambulismo:
- Comportamientos parasómnicos
Bajo este epígrafe se incluye una serie heterogénea de comportamientos que aparecen anormalmente en el sueño, algunos de los cuales son vestigios o representaciones de conductas normales de la vigilia.
En el niño, las parasomnias más habituales son el sonambulismo, los terrores nocturnos y la enuresis funcional tipo nocturno.
- Carácterísticas de las parasomnias
a) Son mucho más frecuentes en los niños que en las niñas.
b) A menudo coexisten en un mismo paciente (Triada, enuresis, sonambulismo, terrores nocturnos). Esto sugiere cierto componente genérico.
c) Se presentan con mayor prevalencia en las familias de los enfermos que en la población general.
d) Son trastornos de despertar parcial desde los niveles más profundos del sueño NREM y se presentan una vez cada noche (en constante con las parasomnias de origen epiléptico, que a menudo ocurren más de una vez por la noche), habitualmente durante las dos o tres primeras horas desde el inicio del sueño.
e) Son benignas, en el sentido de que no es habitual que estén asociadas con psicopatología y en general desaparecen al llegar la adolescencia.
- Terrores Nocturnos
Se trata de un fenómeno que también aparece en el sueño profundo (fase III y IV) y por tanto más frecuente en la primera parte de la noche. Se produce más a menudo en niños comprendidos entre 5 y 7 años y se presenta infrecuentemente después de la pubertad.
Consiste en la aparición súbita de una intensa agitación corporal y vegetativa, acompañada de pánico. Se aceleran el pulso y la respiración y aparecen midriasis y sudación; el individuo con una facies aterrorizada, grita, llora o emite gemidos o palabras y a veces se incorpora en la cama; padece un miedo intenso con sensación física de opresión parálisis o asfixia. Es difícil despertarle y aparece entonces confuso y desorientado, aunque luego puede volverse a dormir. A menudo hay una amnesia marcada del episodio, y cuando se le pregunta por la mañana, apenas recuerda vagamente sensaciones de miedo o de presión torácica.
La presencia de la psicopatología es más probable si el trastorno se presenta o perdura después de la pubertad. Es importante distinguir los terrores nocturnos de las mucho más habituales pesadillas. Estas ocurren típicamente más bien al final de la noche, ya que son auténticos ensueños que tienen lugar en los períodos REM. La angustia es aquí más controlada (recordemos la atonía muscular de la fase REM) y el individuo si se despierta, lo hace al final de su ensueño, que puede haber durado unos 20 minutos. Son imágenes penosamente observadas (en los terrores nocturnos apenas hay imágenes), con una intensidad menos lancinante que las anteriores. No se registra la actividad vegetativa descrita y el mismo paciente sea capaz de distinguir sus pesadillas de un acceso de terror nocturno.
|
